Trata-se de ação movida em face de Operadora pretendendo a beneficiária condenação ao pagamento de danos materiais e morais em razão de reembolso parcial oriundo de parto normal, realizado com médica especialista não credenciada. 

No caso dos autos, a Seguradora realizou o pagamento do reembolso nos limites contratuais, contudo houve discordância da parte Autora, por entender que a Operadora não possuía médico especializado para a modalidade de parto pretendida, o que, portanto, ensejaria o reembolso integral pretendido.

Contudo, ao julgar o feito, a tese sustentada foi rechaçada pelo Juízo a quo, tendo o entendimento sido integralmente mantido pela Terceira Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.

Consignou-se nesta oportunidade que da “própria narrativa autoral se verifica que foi opção da autora a escolha por médica fora da rede de credenciados ao seu plano de saúde.”

Ainda de acordo com o julgado, “a baixa percentagem de partos não cirúrgicos é uma realidade brasileira e, por óbvio se reflete em qualquer plano de saúde, em termos percentuais Isso não significa dizer que é motivo suficiente para que a paciente/consumidora opte por profissional não credenciado, ainda mais quando existiam profissionais referenciados disponíveis para atendê-la.”

Por fim, concluiu-se que “se a parte autora optou por escolher profissional diverso daquele fornecido pela ré, deve se submeter as regras do reembolso não integral.”