O Tribunal de Justiça de São Paulo rejeitou o pedido de um beneficiário de plano de saúde que buscava cobertura integral para internação em clínica particular não credenciada. O autor, diagnosticado com dependência química, alegou que o plano havia negado a autorização do tratamento em sua clínica escolhida. No entanto, a operadora demonstrou que ofereceu opções dentro de sua rede credenciada, como previsto no contrato.

O tribunal destacou que o autor optou por enviar um e-mail à ouvidoria para solicitar a indicação de clínicas, mesmo com diversos canais de atendimento disponíveis, como telefone e internet, que poderiam ter agilizado o processo. Além disso, foi observado que o autor fez uma reclamação à ANS antes mesmo de entrar em contato diretamente com a operadora para solucionar o problema.

A decisão reafirmou que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir tratamentos fora da rede credenciada, salvo em situações devidamente justificadas. No caso, o plano havia indicado clínicas especializadas aptas ao tratamento solicitado, e o autor não apresentou provas de que essas opções não eram adequadas.

O tribunal considerou válida a limitação contratual da rede credenciada, destacando que o equilíbrio econômico entre o prêmio pago e os serviços oferecidos deve ser mantido. Caso o autor preferisse seguir em uma clínica particular, o reembolso seria feito conforme os termos contratuais.

Com a improcedência do pedido, o autor foi condenado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.