Recente sentença proferida pelo Tribunal Paulista entendeu pela improcedência dos pedidos da segurada, que pleiteava cobertura para tratamento de endometriose, doença preexistente à celebração do contrato.

A controvérsia se deu acerca da incidência da cláusula contratual que prevê expressamente a aplicação do período de Cobertura Parcial Temporária – CPT.

A CPT é a suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, pelo prazo de até 24 meses, para as doenças e/ou lesões preexistentes informadas na declaração de saúde.

No caso em apreço, a beneficiária informou ser portadora da doença, no entanto, tentou se eximir de cumprir o período de suspensão temporária.

Ao julgar o caso, o Magistrado destacou que o artigo 11 da lei 9.656/1998 prevê a possibilidade de exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes durante a vigência de 24 (vinte e quatro) meses da Cobertura Parcial Temporária.

Além disso, a decisão destacou que a ANS editou a resolução normativa nº 162/2007, na qual detalhou a regulamentação da CPT incidente sobre doenças ou lesões preexistentes, e assim observou que o contrato firmado teve início de vigência em 2021, e que a autora declarou ter sido diagnosticada com endometriose em 2019, ou seja, já possuía essa condição no momento da contratação.

Ao formular seus pedidos, a beneficiária argumentou que em seu contrato não constava a informação de carência, confundindo tal instituto com a CPT.

No entanto, de forma didática e irretocável, o Juízo ressaltou que o período de carência não se confunde com a CPT, destacando que a sua incidência somente poderia ser afastada, caso houvesse comprovação de urgência, o que, no caso, não restou demonstrado.

Finalmente, prestigiando o contrato celebrado, o MM. Magistrado observou que as cláusulas pactuadas estabeleciam claramente os conceitos de lesão preexistente e CPT, não havendo nada de contraditório ou omisso quanto ao tema, e, por consequência, julgou improcedente os pedidos formulados.