Em recente decisão proferida por umas das Varas Cíveis do Tribunal de Justiça de São Paulo, restou reconhecida a legalidade da negativa pela Operadora de Saúde de reembolso integral de despesas havidas fora da rede credenciada.

No caso concreto, a beneficiária optou por atendimento particular em hospitais de alto padrão, sabendo que os mesmos não eram credenciados ao seu plano bem como que existiam prestadores aptos a realizar o tratamento prescrito dentro da rede contratada.

O juiz destacou que o contrato firmado não previa a livre escolha de hospitais e médicos, sendo válida a limitação da cobertura aos locais credenciados. Segundo a sentença, a operadora não se recusou a prestar atendimento, mas apenas direcionou a beneficiária a uma unidade pertencente à sua rede, conforme permitido pela legislação e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão reforça que o reembolso integral fora da rede só é possível em situações de urgência ou emergência, quando não há possibilidade de uso da estrutura contratada — o que não se verificou no caso. A beneficiária, de forma consciente, recusou a transferência e preferiu custear os procedimentos particulares, afastando o dever da operadora de restituir os valores pagos.

O Magistrado também ressaltou que a escolha voluntária por hospitais não conveniados viola o princípio do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, uma vez que amplia de forma indevida as obrigações da Operadora. Ao aderir ao plano, o consumidor tem ciência das condições pactuadas, inclusive da rede de atendimento disponível.

Com a improcedência da ação, o Judiciário reafirmou a importância do cumprimento dos contratos e da boa-fé nas relações entre usuários e operadoras. A decisão garante segurança jurídica ao setor e reconhece o direito das empresas de saúde suplementar de atuar dentro dos limites legais e contratuais.