TJ/RJ reconhece ilicitude do “reembolso assistido” e reforça combate a práticas fraudulentas na saúde suplementar
A 1ª Turma do 2º Núcleo Digital do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro — Saúde Suplementar — proferiu acórdão relevante para o setor ao reconhecer a ilicitude da prática conhecida como “reembolso assistido”, “reembolso sem desembolso” ou “reembolso sem pagamento prévio”, adotada por prestadores não credenciados que captam beneficiários, solicitam seus dados de acesso ao aplicativo da operadora e promovem pedidos de reembolso sem que tenha havido efetivo desembolso financeiro pelo consumidor.
O acórdão destacou que o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 condiciona o reembolso à existência de despesas efetivamente realizadas pelo beneficiário, concluindo que, “onde não há gasto suportado pelo usuário, não há o que ser reembolsado”. A decisão também se alinhou ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça no REsp 1.959.929/SP, segundo o qual o reembolso pressupõe prévio desembolso, sendo inválidos mecanismos destinados a permitir que clínicas não credenciadas faturem diretamente contra a operadora sob a aparência de livre escolha.
No caso analisado o Tribunal considerou consistentes os elementos probatórios que demonstravam o modus operandi impugnado, incluindo a ausência de pagamento prévio, o uso de login e senha de beneficiários e a emissão de notas fiscais como instrumento artificial para viabilizar o pedido de reembolso. Para o colegiado, tais práticas desvirtuam a finalidade do sistema de reembolso, comprometem a segurança de dados sensíveis de saúde e geram desequilíbrio atuarial, com potencial impacto negativo sobre toda a coletividade de beneficiários.
A decisão reformou integralmente a sentença de improcedência para julgar procedentes os pedidos formulados pela operadora, determinando que os prestadores se abstenham de solicitar login e senha de segurados, de ofertar ou promover “reembolso assistido”, de formular pedidos de reembolso em nome de beneficiários e de divulgar procedimentos supostamente isentos de pagamento direto.
O acórdão também autorizou a operadora a negar administrativamente pedidos de reembolso desacompanhados de comprovante bancário ou financeiro idôneo, que demonstre o efetivo e prévio desembolso pelo beneficiário.
Trata-se de precedente de grande relevância para as operadoras de planos de saúde, pois fortalece a atuação preventiva e repressiva contra práticas que distorcem a livre escolha, estimulam a demanda induzida, fragilizam a proteção de dados dos beneficiários e oneram indevidamente o mutualismo. A decisão confirma a importância de medidas judiciais bem instruídas para combater fraudes no reembolso e preservar a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar.