O Superior Tribunal de Justiça consolidou relevante entendimento para o mercado de saúde suplementar ao reafirmar os limites da atuação sancionadora da Agência reguladora diante de suposta negativa de cobertura assistencial. A Corte Superior assentou que a imposição de multa administrativa exige a demonstração concreta da infração e do respectivo infrator, não sendo admissível a condenação baseada apenas em indícios, presunções ou na mera reclamação do beneficiário.

No caso analisado, o STJ reconheceu que não ficou comprovada a existência de pedido médico formal para a realização do procedimento cirúrgico em determinado período, tampouco a negativa de cobertura por parte da operadora. Diante dessa ausência de comprovação mínima, entendeu-se pela inexistência de suporte fático suficiente para caracterizar a infração administrativa imputada.

A decisão também destacou que, embora a fiscalização das operadoras seja atribuição inafastável da Agência, o processo administrativo sancionador deve observar rigorosamente os pressupostos de validade do ato administrativo, especialmente o motivo e o objeto. A atuação estatal não pode substituir a necessária apuração dos fatos por juízos conjecturais ou inferências genéricas.

Outro ponto de relevo foi o reconhecimento de que a divergência médica, por si só, não autoriza automaticamente a aplicação de penalidade, sobretudo quando inexistente pedido médico formal ou quando os elementos técnicos disponíveis não confirmam a necessidade do procedimento à época dos fatos. Nessas circunstâncias, afasta-se a presunção de legitimidade do auto de infração.

O entendimento firmado reforça a segurança jurídica no setor de saúde suplementar ao estabelecer que a atividade sancionadora deve ser exercida com base em prova robusta e devidamente instruída, preservando o equilíbrio regulatório e evitando a imposição de penalidades sem lastro fático adequado, com impactos relevantes para operadoras, regulador e usuários do sistema.