Uma recente decisão judicial rejeitou o pedido de reembolso integral feito por beneficiária de plano de saúde que optou por realizar tratamento fora da rede credenciada. A sentença destacou que a operadora agiu dentro dos limites do contrato e que não houve recusa indevida, mas sim exigência de documentação adequada.

A beneficiária solicitava o ressarcimento de R$ 33.682,61 referentes ao medicamento palivizumabe, utilizado em tratamento de condição médica grave. Segundo os autos, o pedido foi feito sem observar corretamente os trâmites administrativos exigidos, o que inviabilizou a análise pela seguradora. Comunicados enviados à autora apontavam divergências nas datas dos comprovantes apresentados.

Constou expressamente na decisão que “a parte ré não se recusa ao cumprimento das suas obrigações legais e contratuais. Apenas condiciona o reembolso à correta solicitação […] e aos termos do contrato celebrado, não havendo nisso irregularidade.” A sentença ainda frisou que o reembolso fora da rede, quando feito por opção do paciente, deve respeitar os limites previstos contratualmente.

A alegação de que o reembolso deveria ser feito de forma total, independentemente da existência de prestadores credenciados, foi afastada por falta de amparo legal e contratual. O entendimento reafirma que o plano de saúde não está obrigado a custear integralmente despesas realizadas à revelia de seus canais autorizados, salvo em casos excepcionais.

O pedido foi julgado improcedente, e a parte autora, embora isenta por ser beneficiária da justiça gratuita, foi condenada ao pagamento de custas e honorários. A decisão reforça a importância do cumprimento dos procedimentos exigidos para reembolso e o respeito às cláusulas contratuais em vigor.