Beneficiária alegou ser titular de um plano de saúde, e que, devido ao seu estado clínico, seu médico prescreveu o medicamento Ozempic (semaglutida), mas a operadora recusou-se a liberar a medicação. Como resultado, a parte autora ingressou com uma ação judicial buscando não apenas o fornecimento da medicação, mas também uma indenização por danos morais.

Em sua defesa, a parte ré argumentou que o medicamento desejado pela parte autora não possui amparo legal, uma vez que não há obrigação contratual ou legal de fornecer medicamentos para uso domiciliar. A parte ré baseou-se na Lei Federal nº. 9.656/98, que estabelece as obrigações dos planos de saúde. De acordo com a lei, a cobertura médica e hospitalar é obrigatória, mas o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não está incluído, com exceções específicas.

A parte ré também destacou que cada medicamento registrado no Brasil recebe aprovação da ANVISA com base em estudos clínicos que comprovam sua qualidade, eficácia e segurança. Essas aprovações são específicas para as indicações listadas na bula do medicamento. A parte autora não apresentou evidências de que o medicamento Ozempic foi indicado pelo médico para seu problema de saúde.

O tribunal reconheceu que o contrato de seguro saúde é um acordo bilateral entre as partes, com direitos e obrigações recíprocos. A seguradora é responsável apenas pelos riscos previstos no contrato, e a taxa do prêmio é fixada de acordo com esses riscos. O tribunal ressaltou que é legítimo ao segurador estabelecer, na apólice, quais riscos são assumidos. Portanto, a parte autora não tinha direito ao medicamento em questão, pois não estava previsto no contrato.

Assim, o tribunal julgou improcedentes os pedidos formulados, e extinguiu o processo com resolução de mérito, conforme o art. 487, I, do Código de Processo Civil, desobrigando a operadora a fornecer o medicamento Ozempic.