A Justiça Federal de SP proferiu sentença de grande relevância para o mercado de saúde suplementar ao reconhecer a inexistência de infração administrativa imputada à operadora em razão da suposta irregularidade na constituição de junta médica. O juízo reafirmou que a atuação sancionadora da Agência reguladora deve observar rigorosamente a tipicidade, a proporcionalidade e a distinção entre negativa indevida de cobertura e eventuais falhas formais em mecanismos de regulação assistencial .

No caso analisado, restou demonstrado que a operadora instaurou junta médica nos exatos termos da regulamentação setorial, com efetiva deliberação técnica colegiada, participação do médico assistente e autorização dos procedimentos, conforme o parecer conclusivo do profissional desempatador, dentro dos prazos regulamentares. A sentença reconheceu que tal conduta afasta, por si só, qualquer caracterização de negativa arbitrária de cobertura.

O juízo foi categórico ao afirmar que eventuais irregularidades formais no procedimento — ainda que existentes — não se confundem com a infração gravíssima de negativa de cobertura prevista na norma sancionadora, devendo, quando muito, ser enquadradas em tipo infracional diverso e de menor gravidade. A equiparação automática dessas situações, segundo a decisão, viola os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade que regem o direito administrativo sancionador .

A adequada condução do processo judicial pelo time especializado do Conde & Siciliano Advogados foi decisiva para o desfecho favorável ao demonstrar de forma técnica, documental e normativa a regularidade substancial da junta médica, bem como o vício de tipificação do auto de infração lavrado pela Agência. A atuação estratégica permitiu evidenciar que não houve qualquer prejuízo assistencial ao beneficiário, nem descumprimento do dever de cobertura.

O entendimento firmado reforça a segurança jurídica das operadoras e contribui para o amadurecimento do ambiente regulatório, ao delimitar com precisão os contornos da atuação fiscalizatória e sancionadora da Agência, preservando a autonomia técnica das juntas médicas e evitando a aplicação de penalidades desproporcionais em contextos de efetiva regulação assistencial .