O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro proferiu decisão favorável a uma operadora de plano de saúde ao confirmar que não há obrigação de custear terapias realizadas em ambiente domiciliar ou escolar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O entendimento reforça que a cobertura obrigatória abrange apenas tratamentos de natureza clínica, prestados em local adequado e por profissionais habilitados.

O caso envolvia pedido de diversas terapias, entre elas psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia e outros acompanhamentos oferecidos fora do ambiente clínico. A operadora demonstrou que disponibiliza integralmente as terapias clínicas previstas e que atendimentos em casa, na escola ou em outros locais não correspondem a procedimentos de caráter clínico, mas sim a abordagens de apoio pedagógico ou social.

Ao analisar o recurso, o Tribunal destacou o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça em recursos repetitivos, segundo o qual a cobertura obrigatória deve seguir o rol da ANS, admitindo exceções apenas quando preenchidos critérios técnicos específicos, como evidência científica e indicação profissional justificável. O acórdão destacou que terapias realizadas em ambiente natural não se enquadram nesses parâmetros.

A decisão ressaltou que intervenções fora do consultório não possuem o mesmo enquadramento terapêutico exigido para cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o que afasta a responsabilidade da operadora pelo custeio. As terapias de caráter clínico prescritas pelo médico seguem garantidas, desde que observada a rede credenciada.

Com isso, o Tribunal deixou claro que a operadora atuou em conformidade com as normas da saúde suplementar, assegurando o tratamento clínico necessário e respeitando os limites legais e contratuais.