A Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS, em suas últimas reuniões (479ª e 480ª), avaliou o uso de Mecanismos Financeiros de Regulação como fator moderador de utilização dos serviços de plano de saúde. Entenda de que forma esta nova RN interfere no setor.

A nova resolução normativa (RN) aprovada pela DICOL trará mais clareza, previsibilidade e segurança jurídica ao setor, pois preenche antigas lacunas na legislação. Sua principal contribuição é esclarecer o conceito indeterminado de “Fator Restritor Severo”, até então disciplinado no inciso VII do artigo 2° da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08/98[1], e na Súmula n° 07/05[2], fixando os limites legais desses mecanismos de regulação.

As principais mudanças na nova regulação são:

Permitir que a operadora estabeleça os grupos de procedimentos, bem como os valores e os percentuais incidentes conforme seus critérios para a cobrança de coparticipação;

Revogação da Súmula n° 07/2005, em função de indefinição do termo “Fator Restritor Severo”;

Na hipótese de atendimento de pronto socorro que não acarrete internação, a incidência de fator moderador não poderá ser superior à metade do limite de exposição financeira mensal;

No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor fixo e único aplicado não poderá ser superior ao limite de exposição financeira mensal;

Definição do Limite de Exposição Financeira como valor máximo a ser pago pelo beneficiário de coparticipação e de franquia limitada, devendo ser aplicado da seguinte forma: o limite anual não pode ultrapassar o valor correspondente a 12 contraprestações-pecuniárias bases, bem como o limite mensal não pode ser superior ao valor da contraprestação-pecuniária base mensal devida pelo mesmo beneficiário;

Definição de Franquia Dedutível Acumulada – o beneficiário arcará com a cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato até o limite de exposição financeira anual;

Definição de Franquia Limitada por Acesso – o beneficiário arcará com a cobertura das despesas assistenciais até o limite de exposição financeira anual e mensal;

Ao estabelecer a coparticipação a ser cobrada do beneficiário, o percentual máximo não poderá ultrapassar 30% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde, podendo chegar a 50% mediante acordos ou convenções coletivas de trabalho, firmados na forma da legislação trabalhista;

Estabelecimento de reajuste da coparticipação e da franquia não superior ao índice de reajuste das contraprestações pecuniárias aplicado ao respectivo contrato e não aplicação em periodicidade inferior a 12 meses, contados da data de vigência do contrato; 

Estabelecimento de isenção de coparticipação e franquia para os procedimentos listados no anexo do normativo, bem como a possibilidade de ser condicionada à indicação, pela operadora, do prestador de serviços de saúde que realizará o procedimento, com base na RN n° 259/11;

Por fim, cabe informar que a minuta seguirá para controle da legalidade pela Procuradoria da ANS e posterior apreciação final da DICOL. 

Nosso escritório continuará acompanhando o assunto e estamos preparados para auxiliar nossos clientes e parceiros no que for necessário, para que se adequem à regulamentação que está prestes a ser aprovada. Converse conosco.

[1]“Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

VII – estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;”

[2]“Súmula Normativa n° 7, de 27/07/2005: A proposta de implementação pelas operadoras de mecanismos que estimulem o não uso, pelos beneficiários, das coberturas do plano de assistência à saúde contratado, por meio de desconto, concessão de pontuação para troca por produtos, ou outra prática análoga, é vedada pelo inc. VII do art. 2° da Resolução Consu n° 8/98, por constituir-se fator restritivo severo ao acesso dos beneficiários aos procedimentos disponibilizados.”