Decisão recente do Poder Judiciário reforçou a segurança jurídica dos contratos de plano de saúde coletivo empresarial, ao julgar improcedente ação que questionava reajustes anuais aplicados com base em critérios de sinistralidade e variação de custos médico-hospitalares (VCMH). O entendimento reafirma a validade da sistemática própria de precificação dos planos coletivos e afasta a aplicação automática dos índices definidos pela ANS para planos individuais ou familiares.
No caso analisado, a demanda foi proposta por pessoa jurídica contratante de plano coletivo empresarial, que alegava a suposta abusividade dos reajustes aplicados nos exercícios de 2021, 2022 e 2023. Sustentava-se que o contrato seria um “falso coletivo” e que, por essa razão, os reajustes deveriam ser limitados aos percentuais autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para planos individuais e familiares, além da restituição dos valores pagos a maior.
Ao apreciar a controvérsia, o Judiciário reconheceu, inicialmente, a natureza coletiva do contrato, destacando que os planos coletivos possuem regime jurídico e atuarial distinto dos planos individuais, não estando sujeitos à limitação automática dos índices da ANS. A decisão ressaltou que a simples existência de número reduzido de beneficiários não tem o condão de transformar o contrato coletivo em plano individual ou familiar.
Outro ponto central da decisão foi a análise técnica dos reajustes aplicados. Determinada a realização de perícia atuarial, o laudo judicial concluiu que os percentuais efetivamente aplicados pela operadora foram inferiores aos índices que seriam tecnicamente indicados, considerando a evolução da sinistralidade e dos custos assistenciais do grupo segurado. Restou demonstrado que os reajustes questionados possuíam lastro técnico e atuarial suficiente, sendo necessários para a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Com base nessas conclusões, o Juízo afastou a alegação de abusividade e reconheceu que as cláusulas de reajuste por sinistralidade e reajuste técnico-financeiro não configuram prática ilícita, mas instrumentos legítimos de manutenção do contrato, especialmente em um setor regulado que exige equilíbrio atuarial para garantir a continuidade da prestação dos serviços de assistência à saúde.
Diante da comprovação da regularidade dos reajustes, o pedido de restituição de valores pagos a maior restou prejudicado, sendo a ação julgada integralmente improcedente, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. A decisão também destacou que a ausência de reajustes compatíveis com a realidade do contrato poderia comprometer a sustentabilidade do plano e gerar prejuízos a todo o grupo de beneficiários.
O precedente é especialmente relevante para o setor de saúde suplementar ao reafirmar que os planos coletivos empresariais possuem dinâmica própria de reajuste, devendo ser analisados à luz de critérios técnicos e atuariais, e não por equiparação automática aos planos individuais. A decisão contribui para a racionalização da judicialização e para a preservação do equilíbrio contratual em um segmento essencial e altamente regulado.