Recentemente, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu uma decisão significativa em um caso que envolveu a cobertura de cirurgia ortognática por um plano de saúde. A controvérsia central girou em torno da negativa de cobertura apresentada pela operadora, que se baseou em um parecer de uma junta médica. Este parecer concluiu que os procedimentos prescritos eram desnecessários, levantando questões sobre a validade das decisões tomadas por profissionais de saúde em relação ao tratamento dos pacientes.
A decisão do tribunal destacou a importância do procedimento de junta médica, que é regulamentado pela Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O tribunal reconheceu que, embora a operadora de saúde tenha a prerrogativa de avaliar a pertinência e a necessidade dos procedimentos solicitados, essa avaliação deve ser respaldada por evidências técnicas e, quando necessário, por meio de prova pericial. A divergência entre a prescrição do médico assistente e a manifestação da operadora foi considerada de natureza técnica, o que exigiu uma análise mais aprofundada.
Além disso, a decisão enfatizou a necessidade de cautela em situações que envolvem a negativa de cobertura, especialmente quando há indícios de possíveis fraudes ou abusos. O tribunal ressaltou que a proteção dos direitos dos consumidores deve ser uma prioridade, e que a negativa de cobertura deve ser fundamentada em critérios objetivos e não em suposições. A presença de um parecer técnico divergente não é suficiente para justificar a recusa, especialmente quando a saúde do paciente está em jogo.
Por fim, a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reafirma a importância da transparência e da responsabilidade nas relações entre operadoras de saúde e beneficiários. A necessidade de uma avaliação justa e fundamentada dos procedimentos médicos é crucial para garantir que os pacientes recebam o tratamento adequado. Este caso serve como um alerta para a necessidade de um equilíbrio entre a proteção contra fraudes e a garantia de acesso a cuidados de saúde essenciais.