No caso dos autos, a parte Autora ajuizou demanda em face de Operadora de Saúde afirmando ser portadora de Branquicefalia e Plagiocefalia posicional, necessitando realizar tratamento com órtese craniana, negado por ausência de previsão contratual.
Contudo e em que pese a sentença de procedência proferida, interposto recurso pela Operadora, a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu, por maioria, pela reforma da decisão, para julgar improcedente o feito.
Nos termos do acórdão, o laudo médico acostado pela parte Autora não justificava a ampliação de cobertura contratual, pois tratava-se de indicação generalizada de órtese craniana assinada pelo único médico que fornece o equipamento e o tratamento no Brasil, concluindo assim que o mesmo não era o pediatra da parte Autora, mas tão somente um empresário que vende o material pretendido.
Ainda de acordo com o decisum, inexiste no relatório médico acostado qualquer subsídio específico para o paciente que justifique a utilização da órtese em detrimento ao tratamento convencional da assimetria craniana, que nada mais é que promover o reposicionamento ativo, ou seja, trocar o bebê de posição com alguma frequência, ressaltando ainda que a Nota Técnica nº 73/2020 do NAT-JUS/SP deixa clara a excepcionalidade do tratamento com órtese.
Ao final, destacou ainda que, não há notícia de intensidade da assimetria craniana e, deste modo, ante a insuficiência do laudo médico acostado bem como da possibilidade de limitação contratual de cobertura, mormente por se tratar de contrato bilateral, cujo equilíbrio depende da equivalência das prestações, a cobertura pretendida deveria ser afastada.