Recente acórdão proferido pelo Tribunal Fluminense reformou a sentença do juízo de primeira instância para afastar a obrigação da Seguradora em realizar o reembolso integral de parto realizado fora de rede credenciada.

A controvérsia residiu na necessidade de se avaliar se caberia o reembolso integral de custo tido em rede não credenciada, mesmo havendo prestador qualificado na rede contratada.

O relator do julgamento entendeu que seria ônus da parte autora comprovar que não havia rede credenciada qualificada a ponto de justificar a utilização de prestador fora de rede, o que nos autos não restou comprovado.

Reforçou ainda que, quando da utilização de rede credenciada, inclusive, “não há sequer necessidade de dispêndio de qualquer valor monetário pelo segurado, haja vista o pagamento ao profissional de saúde ser realizado diretamente pela Seguradora.

Pela ausência de comprovação, entendeu o Ilmo. Desembargador  “que a escolha pela maternidade particular se deu voluntária e espontaneamente por parte da autora, sem que tal fato possa ser imputado a alguma conduta ou omissão da parte ré. Em outras palavras, ao optar o consumidor por se consultar ou se submeter a procedimentos com médicos não credenciados, também opta pelo reembolso na forma contratada com o plano de saúde, que não será integral, senão se enquadrar nas hipóteses previamente acordadas.” 

Por tais fundamentos, entendeu que não houve não houve falha, má-fé ou irregularidades na prestação do serviço, de modo que reformou a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos.