A crescente complexidade das demandas na área da saúde destaca a importância das cláusulas contratuais e da delimitação precisa dos serviços oferecidos pelos planos de saúde. Em um recente litígio, a operadora do plano de saúde foi questionada quanto à sua negativa de cobertura para tratamentos prescritos por um educador físico em detrimento dos tratamentos médicos convencionais.

A operadora, ao se defender, sustentou que a fisioterapia convencional dentro de sua rede credenciada atendia aos requisitos contratuais e às necessidades básicas do paciente. A recomendação médica para a intervenção de um educador físico, embora respeitável, foi interpretada pela operadora como uma solicitação que ultrapassava os limites do que estava estabelecido no contrato de prestação de serviços.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se manifestado em diversas ocasiões sobre a necessidade de clareza e delimitação nas coberturas dos planos de saúde. O caso EResp 1.886.929-SP reiterou a importância da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, salientando que a inclusão de novos procedimentos requer amparo científico e não pode ser imposta sem uma base sólida.

Nesse contexto, a Resolução Normativa 259/2011 da ANS estabelece diretrizes claras sobre o credenciamento de prestadores de serviços de saúde pelas operadoras. Ao seguir tais diretrizes, a operadora agiu em consonância com as normativas vigentes ao não reconhecer a intervenção de um educador físico como um procedimento coberto pelo plano.

Em conclusão, o caso enfatiza a importância da observância dos termos contratuais e das regulamentações vigentes no setor de saúde suplementar. A decisão que manteve a sentença de improcedência ressaltou a necessidade de respeitar os limites estabelecidos nos contratos, sem desconsiderar a expertise e o valor de profissionais de outras áreas, mas garantindo que as coberturas estejam alinhadas com as obrigações contratuais e regulatórias das operadoras.