Beneficiário de plano de saúde ingressou com ação judicial visando cobertura para o fornecimento de órtese craniana, uma vez que foi diagnosticado com braquicefalia e plagiocefalia posicionais e deformidade congênita do músculo esternocleidomastoideo.

Analisando o mérito da demanda, o r. Magistrado ponderou que, em que pese a comprovação da relação contratual existente entre as partes e a condição de saúde da parte requerente, diagnosticada por seu médico com “deformidade craniana posicional posterior mediana com piora progressiva apesar da implantação das medidas posicionais” , o fornecimento ou o custeio da prótese indicada não seria de responsabilidade da requerida, pois no caso não restou comprovado que efetivamente o segurado necessitaria da prótese indicada pelo médico que o acompanha.

Relevante ressaltar que o caso foi submetido ao NAT-JUS, que emitiu nota técnica desfavorável ao procedimento, ressaltando que “nos relatórios enviados, não foram pormenorizadas as estratégias de tratamento conservador (medidas de reposicionamento e fisioterapia) já realizadas e adesão às mesmas que permitam confirmar a indicação da órtese solicitada em tela.”

Assim, ao julgar o feito, o D. Juízo acolheu a tese de defesa da operadora de plano de saúde, e entendeu pela negativa de cobertura, uma vez que não há cobertura contratual para próteses e órteses, assim como o procedimento pleiteado não consta no rol de procedimentos da ANS, julgando improcedente o pedido formulado.