Seguradora de plano de saúde recebeu diversos pedidos de reembolsos de tratamentos de sessões de acupuntura, supostamente realizados por beneficiários do seguro saúde, e, ao realizar a análise administrativa, constatou inúmeras inconsistências nas notais fiscais enviadas.

Observou a seguradora que algumas notas apresentavam datas duplicadas, além de recibos com valores duvidosos, que alcançavam a cifra de R$121.870,00.

Ao consultar as redes sociais dos segurados envolvidos, verificou-se, dentre outras irregularidades, que em algumas datas assinaladas nos recibos, os beneficiários estavam viajando, fatos esses comprovados nos autos por meio de fotos publicadas pelos próprios segurados.

Ao Julgar o caso, o D. Desembargador relator do Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu estar bem demonstrado que houve irregularidades nos pedidos de reembolsos objeto dos autos, cujos recibos não refletiam a veracidade do que atestavam, o que por si só justificaria eventual negativa de cobertura, sendo permitido à seguradora impor rigoroso critério de reembolso, justamente a fim de evitar a ocorrência de fraudes.

Também chamou a atenção do D. Desembargador o estilo de vida que levavam os Segurados, que era incompatível com o perfil de pessoas seriamente enfermas, como tentavam parecer.

Na tentativa de justificar os recibos duplicados, sustentaram os segurados que sofriam de diversas enfermidades, sendo os recibos referentes a doenças distintas.

No entanto, o E. Tribunal foi categórico ao afirmar não ser verossímil a realização de duas consultas na mesma data, com mesmo médico e mesmo paciente, só pelo simples fato de tratar-se de doenças diferentes.

Restou entendido que o cenário delineado nos autos fez triunfar a tese da seguradora, sendo evidente a prática de um sistema fraudulento pelos segurados a fim de obter os reembolsos de forma irregular.

Assim, foram os Segurados condenados a restituírem os valores reembolsados pela Seguradora, acrescido de juros e correção monetária.