A forma de remuneração de prestadores de serviços da saúde suplementar vem recebendo mais atenção do mercado, com maior consciência de todos os atores sobre a necessidade de renovar o modelo vigente. Disseminar o conhecimento sobre o que está em jogo é tarefa primordial para o direcionamento desse mercado nos próximos anos. Vamos estudar o que a literatura disponível e as experiências internacionais nos ensinam sobre alternativas sustentáveis para o nosso País.
O modelo tradicionalmente adotado no Brasil, seguindo Estados Unidos e outros países, tem sido o de pagamento fee-for-service (FFS), no qual o prestador de serviço recebe conforme a quantidade de procedimentos, exames, internações e reinternações, sem considerar resultados para o paciente. Esse mecanismo favorece investimentos em serviços com reembolso mais lucrativo. Por outro lado, desestimula os investimentos em procedimentos com menor reembolso, ainda que tenham maior efetividade e importância na prevenção de doenças. Ele produz um incentivo ao volume de serviços que pode trazer efeitos reversos e recompensar maus resultados. Por outro lado, o FFS é reconhecidamente adequado para os casos de baixa previsibilidade, como é o exemplo de internação de neonato em UTI.
Em contraste, analisaremos os riscos e benefícios dos principais modelos prospectivos.
Capitation – A remuneração é fixa por paciente por um determinado período, para cobertura de todas as suas necessidades médicas. Esse mecanismo incentiva a eficiência, diminui custos e melhora a relação custo-efetividade porque a receita do prestador não se altera segundo quantidade e tipo de tratamento. O risco está em redução ou negativa dos procedimentos e serviços mais caros, mesmo nos quadros clínicos que teriam esse tipo de indicação.
Orçamento global – Cada hospital ou organização recebe um orçamento anual estimado em volume e variedade de serviços e na quantidade de pacientes e serviços. O financiador ganha com a previsibilidade das despesas. Fica a cargo do hospital complementar os gastos acima do orçamento, ou então remanejar os gastos excedentes, se houver. Há um risco de piorar a qualidade ou quantidade dos serviços oferecidos ao paciente, que pode ser mitigado com indicadores de qualidade dos resultados.
DRG (Diagnosis Related Groups) – Pagamento baseado em um sistema de classificação de pacientes dos hospitais em grupos clinicamente significativos e economicamente homogêneos. Os sistemas similares ao DRG são chamados de DRG-like. Combinado a outras medidas, melhora a eficiência hospitalar.
Bundled – Pagamento baseado em expectativa de custo por episódio clínico, considerando todo o ciclo de cuidado e todos os serviços possíveis. Pode ser prospectivo, quando as partes definem um preço fixo por episódio, ou retrospectivo, quando o provedor do serviço recebe inicialmente como FFS e, ao final do episódio de cuidado, as economias ou custos excedentes são compartilhados. Um exemplo de aplicação tem sido nos serviços de maternidade, por sua previsibilidade clínica e protocolos bem definidos. Não é aplicável a todos os casos clínicos. Sua implementação pode ser complexa porque demanda controle e coleta de dados para o acompanhamento dos casos.
Pagamento por performance (P4P) – Esse modelo de remuneração também é definido como compra baseada em valor. Recompensa os prestadores pelo alcance de metas de desempenho, enquanto penaliza resultados ruins, erros médicos e custos desnecessários.
Os modelos prospectivos vêm sendo adotados por diversos países com resultados positivos. Entre eles, destaco como exemplo expressivo o da África do Sul, que teve uma redução da inflação médica de 10,5% em 2000 para 8,9% em 2013. Como se sabe, a diferença entre os indicadores de custos médico-hospitalares e a inflação geral acarreta prejuízos a todos os atores da cadeia – prestadores, operadoras e beneficiários. Em todo o mundo, os gastos com saúde têm também crescimento superior ao do PIB e são assim suscetíveis às oscilações da economia. Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), responsável pelo índice VCMH (Variação de custos médico-hospitalares), essa variação ocorre tanto em países emergentes, como o Brasil, quanto em países com economias consolidadas, caso de Estados Unidos e Holanda, por exemplo.
O que se verifica é que não existe um modelo único, adequado para todos os casos, mas que é possível avançar para um equilíbrio entre o modelo FFS e os modelos prospectivos, visando alcançar o melhor resultado, com menor custo e garantia dos protocolos. Para quem deseja se aprofundar no assunto, recomendo estudos publicados pelo IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar e pelo Instituto Coalização Saúde.