Modelos de remuneração têm sido testados no setor de saúde suplementar, como complemento ou substituição ao tradicional fee-for-service (FFS). Uma das alternativas que considero interessantes é o Pagamento por Performance (P4P), também conhecido como “compra baseada em valor”, no qual a fonte pagadora remunera os prestadores pelo alcance de determinadas metas de desempenho que geram qualidade e eficiência. Ao mesmo tempo, os erros médicos e aumento de custos que não geram resultados em saúde são penalizados.
O P4P pode ser combinado com o FFS, como forma de transição gradual de um modelo voltado a volume para outro orientado a valor. Mantém-se a forma tradicional de pagamento por serviço oferecido, adicionando medidas como bônus e penalidades ligadas ao resultado obtido dentro daquele escopo.
O Pagamento por Performance proporciona redução de custos e encoraja o investimento em inovação, contribuindo para expandir ou melhorar tratamentos convencionais. Um fator crítico é a baixa previsibilidade de receitas ao prestador, o que pode ocasionar distorções no sistema de saúde, como um desinteresse em atender casos de maior complexidade ou risco com a intenção de diminuir números negativos de desfecho clínico. Iniciativas que contribuem para o sucesso são, por exemplo, definir critérios de transparência e oferecer incentivos para a redução de complicações pós-procedimentos.
Um desafio adicional para a implementação do Pagamento por Performance no Brasil são os escassos indicadores de qualidade no serviço prestado, tanto por profissionais de saúde quanto por hospitais. Isso dificulta estabelecer metas equânimes de resultado. Porém, são as experiências que testam e preparam o mercado para uma transição. O que eu considero importante é procurar alternativas para um modelo único, que tem sido o FFS, no qual o prestador recebe pela quantidade de procedimentos, exames, internações e reinternações. Ele é criticado por recompensar maus resultados, embora seja considerado adequado para os casos de baixa previsibilidade.
Enquanto o FFS é denominado retrospectivo, porque o custo é conhecido depois da ocorrência do evento, as formas alternativas são prospectivas, porque o custo é previamente definido. O primeiro modelo prospectivo é o DRG (Diagnosis Related Groups) ou DRG-like, como são chamados os seus similares. Ele se baseia na classificação de pacientes em grupos clinicamente significativos e economicamente homogêneos.
Entre alternativas que estudamos estão o Capitation, em que a remuneração é fixa por paciente por um determinado período para cobertura de todas as suas necessidades médicas. Vimos também o Orçamento Global, que remunera a organização de saúde anualmente com base em volume e variedade de serviços e quantidade de pacientes.
O Bundled Payment (ou pagamentos empacotados) pode ser prospectivo, quando as partes definem um preço fixo por episódio, ou retrospectivo, quando o prestador recebe inicialmente como FFS e, ao final do episódio de cuidado, as economias ou despesas excedentes são compartilhados.
Finalmente, concluímos essa série com as informações sobre Pagamento por performance (P4P). Esperamos ter contribuído para enriquecer o debate e, mais do que isso, incentivar projetos para uma mudança efetiva nesse mercado.