A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS reconheceu, em sede de processo sancionador, que inexiste infração nas hipóteses em que o beneficiário solicita a cobertura contratual de reembolso, mas não comprova o efetivo pagamento da despesa médica apresentada à operadora do plano de saúde, consoante disposição contratual. No caso concreto, o usuário submeteu pedido de reembolso de suposta despesa médica em prestador particular, anexando um instrumento de confissão de dívida firmado com o estabelecimento de saúde, se comprometendo a repassar o numerário a ser recebido pela OPS, quando da efetivação do reembolso.

A autarquia, após equivocada lavratura do Auto de Infração e apresentação da defesa administrativa, procedeu ao arquivamento do processo, reconhecendo que mero instrumento de confissão de dívida não atende à exigência contida nas condições gerais, não sendo documento hábil à comprovação de quitação da despesa médica, para fins de reembolso.

Trata-se de importante precedente administrativo no combate à fraude na saúde suplementar.