O beneficiário que parte para uma intervenção quimioterápica está prestes a passar por uma situação bastante emblemática, em que precisará estar preparado para a complexidade de todo o processo, contar com o apoio dos familiares e ter garantias de que poderá prosseguir com seu tratamento. Porém, não podemos deixar de lado questões legais que contemplam essas garantias, determinadas no momento da assinatura do contrato com a operadora ou seguradora do plano de saúde.

Assim, a reflexão que propomos nesse artigo é justamente compreender que, embora sejam casos que envolvam fragilidade e empatia, precisam cumprir regras pré-determinadas, acordadas por ambos os lados.

Pesquisamos com nossos colegas quais as principais dúvidas que chegam sobre esse tema e criamos uma espécie de guia. A finalidade aqui é ajudar a esclarece os fatores que levam à cobertura de tratamento quimioterápico.

Lembramos ainda que nosso escritório está sempre disponível a sanar as dúvidas sobre esse e os demais assuntos da saúde suplementar.

1. Quando o plano de saúde é obrigado a custear a quimioterapia?

Afirmar de modo genérico que as operadoras de planos de saúde (OPS) são obrigadas a custear quimioterapia é um equívoco e não encontra respaldo na legislação da saúde suplementar.

Inicialmente, devemos destacar que tanto na Lei dos Planos (nº 9.656/98) como na regulamentação estabelecida pela ANS, há expressa exclusão de cobertura de medicamentos quimioterápicos sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Da mesma forma, medicamentos de uso off-label (aqueles utilizados de forma diversa daquela descrita na bula) também não estão previstos, tampouco tratamentos considerados experimentais, sem eficácia cientificamente comprovada.

Dessa forma, convém reiterar que a cobertura de quimioterapia deve obedecer ao disposto na Lei dos Planos e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja última atualização consta na RN nº 428, de 7 de novembro de 2017.

Também é importante destacar que, nesse normativo, a ANS define inúmeras diretrizes de utilização deste tipo de tratamento, regulamentando tanto o custeio pelas operadoras quanto limitando essa cobertura a situações pré-determinadas.

Ainda de acordo com a RN nº 428/17, no caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, como a quimioterapia, a operadora deve assegurar ao beneficiário prosseguir com o tratamento conforme a prescrição médica e a justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT).

Assim, mesmo que superadas as hipóteses sem previsão de cobertura, é preciso verificar qual é a segmentação do plano contratado e se há cumprimento de carência em casos específicos. É fundamental considerar se, à época da assinatura do contrato, já não havia doença que tenha levado à imputação de restrição extra de garantia para cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

No que tange ao tipo de plano contratado, dependendo da segmentação – se ambulatorial ou hospitalar –, pode haver diretriz de utilização e a cobertura será obrigatória somente se esta for cumprida.

Para os contratos anteriores à Lei dos Planos e não adaptados, a cobertura só é obrigatória para procedimentos previstos no contrato firmado entre OPS e beneficiário, conforme disposto no recente julgamento da ADI 1931-7/DF.

2. O plano de saúde pode fixar um limite de sessões de quimioterapias?

Nos casos de contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98 e não adaptados, há possibilidade de previsão de cobertura de quimioterapia, mas em alguns casos, com número limitado de sessões. Como nessas situações vale o previsto no contrato, trata-se de limitação lícita.

Lembramos que a não adaptação é uma opção do próprio consumidor.

3. O plano de saúde pode indicar tratamento diverso do prescrito pelo médico?

É importante enfatizar que a indicação médica não é soberana. As operadoras têm o dever de identificar eventuais divergências técnicas sobre procedimentos ou medicamentos indicados pelo médico que acompanha o beneficiário, a serem esclarecidas pela instauração de Junta Médica específica (como já explicamos aqui em nosso Blog – link https://www.condeadvogados.com.br/br/blog/a-era-da-mediacao-tambem-chegou-a-saude-suplementar). Nesses casos, a RN nº 424, de 26 de junho de 2017, estabelece o procedimento a ser seguido para colocar fim à controvérsia e, caso o laudo de desempate entenda pela impertinência da prescrição inicial, desobriga a operadora de garantir a cobertura.

4. O plano de saúde é obrigado a custear a quimioterapia domiciliar?

A Lei nº 9.656/98 incluiu a cobertura de quimioterapia domiciliar em algumas hipóteses, que variam de acordo com o tipo de segmentação de plano contratado e de acordo com as diretrizes de utilização fixadas pela regulamentação da ANS. Contudo, não há cobertura para medicamentos sem registro na Anvisa.

5. Diante de negativa de tratamento quimioterápico, a OPS pode ser obrigada a arcar com indenização por danos morais?

Ainda que sejam comuns os casos de concessão de indenizações por danos morais, tais decisões somente encontram respaldo na legislação quando decorrentes de condutas dissonantes da Lei nº 9.656/98 e da regulamentação da ANS.

Entender de forma contrária representa não só uma afronta à Lei e aos Normativos que regulam a saúde suplementar, como também um perigoso fator de desequilíbrio econômico atuarial aos planos, ferindo a lógica do mutualismo em que estão reunidos os beneficiários