Beneficiário de plano de saúde ingressou com ação requerendo a declaração de existência de relação jurídico-contratual, de modo que a operadora de plano de saúde fosse obrigada a custear integralmente o tratamento médico que vinha realizando em determinada clínica médica, ainda que tenha havido o descredenciamento desta.

Sustentou ser portador de grave patologia, razão pela qual necessitava de um tratamento especializado que já vinha sendo realizado junto ao prestador descredenciado, devendo o mesmo ser mantido no mesmo local em razão das peculiaridades da doença.

Ao contestar o feito a seguradora destacou que deveriam prevalecer as regras que regulam o regime jurídico-legal dos planos de saúde, bem assim as cláusulas contratuais, as quais garantem a integral cobertura a procedimentos médicos quando realizados em hospitais e clínicas credenciados, ou, então, o reembolso limitado quando se trate de hospital ou clínica não credenciado.

Ressaltou a seguradora a sua vasta rede credenciada, a propiciar que o beneficiário recebesse o mesmo tipo de tratamento que vinha sendo realizado na clínica que fora descredenciada, não havendo razão que justificasse a desconsideração das regras contratuais.

Com base nos fundamentos apresentados entendeu o MM. Magistrado por julgar improcedente o pedido, destacando que “o descredenciamento de uma clínica é ato que está inserido no poder discricionário da ré como operadora de plano de saúde, e operado o descredenciamento, cessa de imediato a obrigação de a ré custear integralmente o tratamento que vinha sendo realizado na clínica, sem que surja ou se possa reconhecer o direito do usuário do plano a manter o tratamento, salvo quando se demonstre e se comprove não exista outra clínica da rede credenciada que possa propiciar o mesmo tratamento médico, situação que a como se fez referência não se configura nos autos.“

Ressaltou o D. Magistrado que a segurada poderia optar por manter o tratamento na clínica que foi descredenciada.

Mas nesse caso, deveria se submeter ao estabelecido nas cláusulas contratuais, as quais preveem um limite de valor a reembolsar, observando-se também um limite quanto ao número de sessões que envolvam o tratamento, quando se trate, como no caso presente, de um tratamento por acentuado tempo.