Em recente decisão proferida nos autos de processo sancionador, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS definiu que o termo a quo do prazo contratual para pagamento do reembolso somente tem início após a apresentação, pelo beneficiário, da íntegra da documentação exigida na cláusula específica contida nas condições gerais.

No caso concreto, a OPS foi autuada por não proceder ao reembolso no prazo de cinco dias úteis após a notificação da NIP instaurada a partir de reclamação do beneficiário. Segundo a análise fiscalizatória, a OPS teria obrigação de efetuar o pagamento do reembolso nos prazos regulamentares de resolução da NIP.

A OPS, em sua defesa administrativa, comprovou que não havia obrigação de pagamento do reembolso no prazo previsto no art. 10, I, da RN nº 483/22, porquanto o beneficiário não havia apresentado integralmente os dados e documentos exigidos contratualmente para a cobertura financeira das despesas havidas em caráter particular, e que o referido ressarcimento ocorreu dentro do prazo contratual após entrega da respectiva documentação.

A decisão que determinou o arquivamento da autuação reconheceu que o pagamento do reembolso foi tempestivamente realizado pela OPS, afastando a equivocada concepção de que o prazo previsto no art. 10, I, da RN nº 483/22 derrogaria o prazo de reembolso estabelecido em contrato.