Beneficiários de plano de saúde ingressaram com ação judicial pretendendo o reembolso de duas órteses cranianas, indicadas aos seus filhos recém-nascidos.

Em sua defesa, a seguradora esclareceu que havia expressa exclusão contratual de cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, e que os documentos médicos apresentados não faziam referência à implantação das próteses pela via cirúrgica.

Assim, demonstrou-se a expressa exclusão de cobertura, a qual, inclusive, encontra respaldo legal, conforme regra do inciso VII do art. 10 da Lei n. 9.656/1998.

Ao julgar o feito o MM. Juízo acolheu integralmente a tese de defesa da Operadora, ressaltando que os autores não comprovaram que o contrato firmado entre as partes contemplava cobertura contratual para a demanda em questão, qual seja, prótese não ligada ao ato cirúrgico, observando ainda a orientação jurisprudencial do STJ, que não excepcionava àquela hipótese.

Assim, o pedido de cobertura contratual foi julgado improcedente.