Trata-se de ação ajuizada em face de Operadora de Saúde na qual a parte Autora afirma ser portadora de braquicefalia e plagiocefalia posicional, com indicação de órtese craniana após tentativas de reposicionamento e fisioterapia, sendo a negativa da Ré, por ausência de previsão contratual, abusiva e ilegal.

Conforme exposto pelo MM. Juízo sentenciante, o cerne da questão era a obrigatoriedade ou não do custeio da órtese pela Operadora, sendo incontroverso a necessidade do tratamento.

Nesse sentido e de forma brilhante, após a regular instrução processual, julgou improcedente a demanda ponderando que não há qualquer ilicitude na exclusão de cobertura tendo em vista que “o art. 10 da Lei 9.656/98 prevê que alguns procedimentos e tratamentos serão de contratação obrigatória, com exceção daqueles especialmente previstos no artigo 10. As próteses e órteses não relacionadas a procedimentos cirúrgicos estão expressamente elencadas nestes casos de contratação opcional. A cláusula, portanto, não é abusiva, nos termos da lei vigente.”

Ainda de acordo com o julgado, apesar da parte Autora mencionar na exordial a realização de vários tratamentos conservadores bem como que a necessidade da prótese seria para evitar a realização de cirurgia, a mesma não logrou êxito em comprovar tais afirmações.

Outrossim, de forma bastante acertada, embasou o julgado na Nota Técnica º 1832/2021 – NAT-JUS/SP, que, em caso análogo, “explanou que os estudos realizados acerca da eficácia da órtese craniana não foram ainda realizados de forma randomizada, sendo marcante a presença de viéses e limitações metodológicas, impossibilitando uma conclusão científica definitiva; ainda, naquele caso, o parecer foi contrário justamente por não haver comprovação da gravidade da deformidade e nem pormenorização das estratégias de tratamento conservador já utilizadas, havendo, inclusive, estudos que não encontraram diferenciações entre o tratamento com órtese e o tratamento fisioterápico.”

Por fim, ressaltou que o tratamento requerido não está previsto no Rol da ANS e, nos termos da recente decisão proferida pelo STJ, este é taxativo de modo que, não há razão para impor à Operadora o custeio da órtese pretendida.