Iniciamos uma série de artigos sobre os modelos de remuneração, a fim de proporcionar mais subsídios ao debate sobre as mudanças que poderiam melhorar o nosso sistema atual, predominantemente atrelado ao fee-for-service (FFS). Como alternativa, existem os sistemas de pagamentos prospectivos, que se caracterizam pela classificação e categorização de pacientes em grupos homogêneos por diagnóstico. Já exploramos anteriormente o modelo DRG (Diagnosis Related Groups), e trataremos aqui de outro modelo prospectivo, o Capitation.

Nesse modelo de pagamento, a remuneração aos prestadores é baseada sobre o custo histórico obtido para uma população em determinado tipo de serviço. A fonte pagadora remunera o prestador a um valor fixo por indivíduo, para um grupo de vidas atendidas para um determinado tipo de serviço, independentemente do nível de utilização ou complicações ocorridas. 

O Capitation é um modelo que incentiva a eficiência dos prestadores porque, diferente do que ocorre no modelo FFS, eles não recebem por quantidade ou modalidade de procedimentos, direcionando o foco para melhor relação entre custo e efetividade. A vantagem para os prestadores é que eles ganham controle e previsibilidade sobre o orçamento. 

Seu principal desafio é o requisito de uma base estatística confiável e atualizada das morbidades, classificadas por região, faixa etária, raça, sexo e outros critérios. Se o histórico de informação de custos da população atendida for impreciso – ou difíceis de serem medidos – haverá falhas na aplicação do modelo. Se por uma ótica, esse modelo transfere o risco ao prestador – fazendo com que um planejamento ineficiente resulte em insolvências, prejudicando toda a cadeia de assistência -, por outro, pode também motivar o prestador a limitar ou negar acesso a procedimentos.

Para mitigar todos os riscos, recomenda-se classificação em subgrupos e aplicação em casos de pouca variação clínica, como é o caso da atenção básica ou pronto-atendimento. Também é fundamental estabelecer indicadores de qualidade, a fim de verificar se os prestadores estão garantindo o serviço para a população assistida.

Não existem modelos que sejam, por si, suficientes para todas as situações, mas em cada caso podem ser aplicadas as metodologias mais adequadas, de forma a obter os melhores resultados com redução de custos.

Continuaremos abordando os demais modelos de pagamento que representam alternativas mais eficazes ao sistema de saúde suplementar brasileiro e que podem garantir a sustentabilidade desse importante segmento na economia nacional.