Recentemente, uma decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou improcedente o pedido de cobertura por parte de uma beneficiária para procedimentos cirúrgicos considerados estéticos, após uma cirurgia bariátrica. A sentença ressaltou a importância de uma análise detalhada em casos de cobertura, especialmente em intervenções que não se adequam às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A beneficiária alegou que a negativa da operadora em custear as cirurgias reparadoras configurava uma falha na prestação de serviços. No entanto, a decisão judicial enfatizou que a perícia médica concluiu que os procedimentos solicitados tinham caráter estético e não reparador, isentando a operadora de qualquer responsabilidade de cobertura.
O juiz responsável pelo caso fundamentou sua decisão no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que aborda a responsabilidade por falhas na prestação de serviços. Contudo, a análise da natureza dos procedimentos foi crucial para determinar que a operadora não tinha a obrigação legal de custear as cirurgias, uma vez que não estavam previstas no rol de procedimentos da ANS.
Adicionalmente, a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Recurso Especial nº 1.870.834/SP reforçou essa posição. O STJ afirmou que, em situações onde existem dúvidas razoáveis sobre o caráter estético de cirurgias plásticas, a operadora pode requerer a avaliação de uma junta médica. Essa diretriz destaca a importância de pareceres técnicos para resolver divergências sobre a necessidade dos procedimentos.
A sentença também mencionou que, mesmo com a negativa, a beneficiária poderia buscar a via judicial para contestar a decisão da operadora, assegurando assim seu direito de defesa. Essa possibilidade de revisão judicial é um mecanismo de proteção ao consumidor, mas deve ser exercida de forma responsável e fundamentada.
Em conclusão, a decisão reafirma a necessidade de um diálogo claro entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, promovendo um entendimento mútuo sobre as coberturas disponíveis. A jurisprudência recente evidencia que a análise cuidadosa e a avaliação médica são essenciais para definir a obrigatoriedade de cobertura em casos de cirurgias plásticas, prevenindo interpretações equivocadas que possam prejudicar tanto os consumidores quanto as operadoras.