Um consumidor de plano de saúde se submeteu a procedimento cirúrgico com equipe médica particular, não credenciada da operadora, pediu o reembolso dos valores dispendidos e reclamou com a ANS por ter entendido que a soma reembolsada teria sido menor do que a devida.

A ANS, por seu turno, entendeu que a operadora deixou de garantir cobertura integral quando não reembolsou o honorário do médico anestesista e do instrumentador, e a multou.

A penalidade aplicada, no entanto, foi anulada pela Justiça Federal do RJ considerando que “essa dissociação entre os fundamentos do ato e a conduta efetivamente praticada já seria suficiente para anular a multa imposta, se consideramos a Teoria dos Motivos Determinantes, segundo a qual o motivo do ato administrativo deve guardar compatibilidade com a situação de fato que gerou a manifestação de vontade”.

Como se não bastasse, a sentença proferida ainda reconheceu que a operadora promoveu o reembolso de valores corretos, segundo as disposições contratuais.