Ao longo de 2016, o total de beneficiários de planos médico-hospitalares recuou 3,1%. De acordo com números da “Análise do mapa assistencial da saúde suplementar no Brasil”, feita pelo IESS, foram 1,5 milhão de vínculos rompidos. Seria de se esperar, então, que os gastos assistenciais das operadoras também recuassem, diante de uma base menor de beneficiários. Mas não é o que a realidade mostra.
As despesas assistências das operadoras de planos de saúde (OPS) chegaram a R$131,9 bilhões, em 2016, alta de 12,6% em relação ao ano anterior. O impulso decorre de uma série de fatores e especialistas em gestão de saúde sempre detalham esses problemas conjunturais e estruturais.
Contudo, os números da “Análise do mapa assistencial” apontam outra questão igualmente importante a qual preferimos nos ater: o incremento expressivo da utilização de procedimentos assistenciais. Uma parte nada desprezível desse crescimento acontece por conta da judicialização. Vivemos essa questão no dia a dia do nosso escritório. “Tomamos o pulso desse problema”, costumamos alertar aos nossos clientes da saúde suplementar.
No ano passado, entre consultas, exames, terapias e internações, foram realizados 1,2 bilhão de procedimentos. O que representa 6,8% a mais do que em 2015. Então vejamos: apesar de o número de internações ter caído 1,1% no período analisado, o total de cirurgias bariátricas, só para citar um exemplo, aparece de maneira gritante. Foram 50,4 mil procedimentos desse tipo realizados pela saúde suplementar em 2016. Alta de 4,3% em relação a 2015.
No caso especifico das cirurgias bariátricas, infelizmente, estamos habituados a acompanhar a entrada de pedidos de cirurgia sob alegação de urgência e emergência, afirmando que há risco de morte do paciente. Há protocolos clínicos que definem com muita precisão sobre quando esse procedimento é necessário. Pareceres médicos, de diversos especialistas, apontam que esses diagnósticos não se enquadram na qualificação de urgência e emergência. Muito pelo contrário: em alguns casos, dizem esses pareceres, a urgência e emergência podem significar uma sentença de morte ao paciente.
Infelizmente, esse não é o único procedimento autorizado judicialmente e que pesa nas contas assistenciais das OPS, comprometendo princípios elementares de previsibilidade e respeito aos contratos. é o caso de autorizações de procedimentos não previstos no rol da ANS ou, pior, não validados pela Anvisa. Por exemplo, o caso de concessão de medicamentos Off-Label: remédios que ainda não foram aprovados pela agência reguladora ou que tenham sido aprovados para um fim específico e que estão sendo empregados, sem os devidos estudos comprovatórios e de análise de consequências de seus usos, para outros fins. Isso é financeiramente nocivo, arriscado clinicamente e juridicamente injusto.
Acreditamos que o acesso à Justiça é fundamental para assegurar os direitos de todos. Contudo, precisamos nos atentar para o fato que certas decisões sem o adequado embasamento técnico-científico não só podem colocar em risco a vida do solicitante (como no caso das cirurgias bariátricas e medicamentos não aprovados pela Anvisa), como pode comprometer o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.