Em decisão emblemática, a fiscalização da autarquia entendeu pelo arquivamento de Auto de Infração fundamentado em suposta não garantia da cobertura assistencial pela OPS autuada.

O caso concreto referia uma das rotineiras demandas abertas por beneficiários, com relato de impossibilidade de atendimento na rede credenciada de seu contrato.

A OPS, por outro lado, no âmbito da NIP, sinalizou em sua resposta que houve contato com o beneficiário e solução da demanda nos prazos da regulamentação, por meio de composição amigável entre as partes, em que foi garantida a cobertura assistencial com médico particular de confiança do paciente, cujas despesas médicas foram inicialmente arcadas pelo beneficiário, com o compromisso de reembolso integral e imediato pelo plano de saúde.

Na finalização da NIP, no entanto, a autarquia entendeu que a não comprovação do reembolso demandava a autuação para posterior verificação do cumprimento do referido acordo pela OPS.

Após a apresentação da defesa administrativa com o referido comprovante, a autarquia acolheu a argumentação da OPS no sentido de que o consenso mantido com o beneficiário no âmbito da NIP, e o respectivo comprovante do seu cumprimento, impediria a aplicação de qualquer sanção por absoluta carência do pressuposto básico do ato administrativo de autuação da OPS, qual seja, o motivo.

Trata-se de importantíssimo precedente administrativo, expondo o entendimento da ANS de que o acordo realizado no âmbito da NIP, ou seja, durante a fase pré-processual, se efetivamente cumprido pela OPS, equivale à resolução da demanda exigida no art. 10, da RN nº 388/15, retirando do auto de infração o justo motivo necessário para manutenção do ato administrativo e da sanção pecuniária à OPS.