Na última semana, iniciamos uma análise sobre as formas de remuneração para os prestadores da saúde suplementar. Daremos continuidade ao tema, começando pelo DRG (Diagnosis Related Groups), que em português significa Grupo de Diagnósticos Relacionados. Esse modelo cria as condições elementares para migração do fee-for-service (FFS) a outros modelos prospectivos. Vimos anteriormente que os modelos prospectivos surgem como alternativa ao FFS, que ainda predomina no Brasil, nos Estados Unidos e em outros países. A crítica ao modelo tradicional é que, por remunerar quantidade de procedimentos, deixa em segundo lugar a qualidade do atendimento e da gestão. Isso ocorre porque as despesas são indiscriminadamente absorvidas mesmo se forem indicados serviços desnecessários ou caso haja falhas no tratamento.
A metodologia DRG foi criada na década de 1960 nos Estados Unidos e passou a ser aplicada em diversos estados daquele país para o monitoramento dos serviços hospitalares. Na década de 80, começou a ser utilizada em Portugal e, nos anos seguintes, em países como Austrália, Espanha, França, Inglaterra e Itália. No Brasil, há uma série de iniciativas de diferentes operadoras para a adoção desse sistema.
Trata-se de um modelo que mede a complexidade e criticidade clínica de cada paciente internado, considerando os critérios de idade, sexo, diagnósticos principal e secundário, códigos dos procedimentos indicados e outros. O cruzamento dessas informações determinará o grupo de DRG do paciente, o que especificará quais serão os recursos necessários para seu tratamento, incluindo o tempo de internação, assim como os resultados assistenciais esperados.
Entre os efeitos alcançados com essa metodologia estão as reduções do número de internações desnecessárias, da permanência hospitalar ao tempo essencial e de reinternações por falha assistencial. Torna-se possível prever os desfechos clínicos e econômicos por cada pessoa assistida, o que por um lado, melhora a qualidade do serviço de saúde e, por outro lado, aumenta eficiência da governança hospitalar.
Ao contrário de representar uma simples medida para redução de custos, sem considerar benefícios para a saúde, o DRG visa justamente aumentar a segurança assistencial como resultado do ganho de eficiência. Falhas de execução ou planejamento têm consequências para o atendimento de cada paciente. Internações desnecessárias ou prolongadas podem causar mais riscos que benefícios, principalmente quando resultam em reinternações.
Com o DRG, os dados são sistematizados de modo a possibilitar uma comparação de desempenho, identificar quais hospitais tem melhor gestão, conhecer e replicar as melhores práticas. A mudança do modelo fortaleceria a saúde suplementar do ponto de vista financeiro e certamente traria benefícios para operadoras, hospitais e pacientes. É urgente a necessidade de reavaliar o modelo de remuneração vigente, fazendo a transição para outros modelos que minimizem desperdícios e falhas e premiem os desfechos clínicos.
As diferentes experiências internacionais mostram que a adoção desse modelo pode garantir a melhor eficiência do segmento por estimular comportamentos mais racionais, tanto no uso dos recursos quanto em sua alocação. Claro que não se trata da aplicação de um modelo único. Vale lembrar que a modalidade apresenta uma limitada efetividade em situações extremas e imprevisíveis, por exemplo.
Como falamos anteriormente, não há modelo de remuneração perfeito. Todas, claro, possuem qualidades e defeitos, que podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades locais. O erro é continuar com o modelo de conta aberta vigente, que incentiva o desperdício, ainda mais dado o conhecimento de que alternativas não faltam.