Dos limites de cobertura para home care

Recente decisão do TJSP apreciou questões importantes sobre a cobertura de tratamentos domiciliares por planos de saúde. O autor pleiteou a aplicação de medicação endovenosa em regime de home care, que foi negada pela operadora. O Magistrado julgou improcedente o pedido, destacando a legalidade das cláusulas contratuais.

Um dos principais argumentos da operadora foi a ausência de previsão contratual para a cobertura do serviço de home care. O juiz enfatizou que, embora a Súmula 90 do TJSP proíba a exclusão do home care em casos de prescrição médica, a operadora não é obrigada a fornecer serviços que não estejam expressamente previstos no contrato. Essa posição é fundamental para garantir que as operadoras possam manter a viabilidade econômica de suas operações, evitando a inclusão de tratamentos que não estão no rol de procedimentos da ANS.

Além disso, a decisão ressaltou que a prestação de tal serviço é considerada uma liberalidade das operadoras. O juiz argumentou que a inclusão de tratamentos não previstos poderia comprometer o equilíbrio financeiro do plano. Essa perspectiva é crucial para a sustentabilidade dos planos de saúde, que precisam operar dentro de limites financeiros para garantir a cobertura de seus beneficiários.

Outro ponto importante abordado foi a questão da prescrição médica. Embora a recomendação médica seja um fator relevante, o juiz destacou que não foi demonstrado que a internação domiciliar era insubstituível em relação à ambulatorial. A existência de alternativas terapêuticas adequadas e disponíveis deve ser considerada, e a operadora não pode ser compelida a fornecer um tratamento que não está coberto pelo contrato, quando existem outras opções.

Por fim, a decisão reafirma a importância de respeitar os limites contratuais e a legislação vigente, e a posição favorável à operadora neste caso não apenas protege o contrato, mas também assegura a sustentabilidade do sistema de saúde como um todo.

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