Segurado ingressou com ação judicial alegando que foi diagnosticado com estenose lombar e hérnia de disco lombar e, após mais de 40 dias sentindo fortes dores e sem melhora com o tratamento conservador, foi internado com indicação de cirurgia emergencial.

Afirmou que a cobertura para o procedimento e o posterior pedido de reembolso dos honorários médicos foram negados pela ré, motivo pelo qual ingressou com ação judicial.

Ao julgar o feito entendeu o D. Magistrado acolheu a tese de defesa da seguradora, ressaltando que restaram incontroversos nos autos, a moléstia suportada pelo autor e a necessidade do tratamento que lhe foi prescrito, no entanto, não havia que se falar em custeio pelo plano de saúde.

Da mesma forma, também não se verificava ter ocorrido em caráter emergencial, uma vez que não havia nos autos indicação alguma de que a moléstia que acometia ao autor lhe causava risco de vida ou de lesões irreparáveis, sendo certo que o relatório médico acostado aos autos se limitava a apontar a existência da moléstia e a ineficácia dos tratamentos conservadores, indicando a cirurgia, sem apontar qual seria o risco de vida ou de lesão irreparável a que estaria sujeito o autor caso não realizasse tal procedimento.

Assim, atestou-se que a cirurgia ocorreu em caráter eletivo, e não decorrente de emergência, entendendo judiciário como válido o período de Cobertura Parcial Temporária.

Destacou o D. Juiz que a existência de doença pré-existente não impede a contratação do plano de saúde, porém, por determinado período, os procedimentos complexos e cirúrgicos necessários para cura ou melhora de tal moléstia não possuem cobertura pelo plano de saúde, sem prejuízo da cobertura para outras doenças que vierem a acometer o beneficiário, sendo este o conceito de Cobertura Parcial Temporária.

Sobre a alegação do Autor de que a ré não cumpriu com seu dever de informação por não ter informado sobre a não cobertura para tratamento da doença pré-existente, ou porque não contava o prazo da CPT na carteirinha digital do plano de saúde, observou o D. Magistrado que o próprio autor preencheu a declaração de existência de sua moléstia, documento acostado aos autos que consta expressamente que não haveria cobertura por 24 meses, além de também constar tal informação no Manual das Condições Gerais da Apólice, sendo incabível a alegação de desconhecimento das regras contratuais vigentes.

Assim, foi reconhecida como legítima a cláusula contratual que estabelece o período de CPT – Cobertura Parcial Temporária, tendo o pedido formulado sido julgado improcedente.