Um recente julgamento sobre a continuidade de um plano de saúde coletivo empresarial levantou questões importantes sobre as características dos contratos de saúde e a necessidade de observar as cláusulas firmadas entre as partes.

A disputa foi movida por uma empresa que, ao decidir transferir seu plano coletivo para outra operadora, tentou garantir a permanência de uma única beneficiária, uma funcionária idosa, no plano atual.

Os planos de saúde coletivos empresariais são voltados para grupos, como os funcionários de uma empresa, o que permite condições mais vantajosas, como valores reduzidos e coberturas amplas, devido à quantidade de participantes. Contudo, essa estrutura depende da adesão de um número mínimo de beneficiários, o que garante a viabilidade econômica do plano e a qualidade dos serviços prestados.

Em contraste, os planos individuais, contratados por pessoas físicas, oferecem mais flexibilidade, mas com custos elevados. A operadora de saúde, ao oferecer um plano coletivo, assume um risco calculado, com a expectativa de que um número significativo de beneficiários estará utilizando os serviços, o que ajuda a diluir custos e manter o equilíbrio financeiro.

No caso em questão, entendeu o judiciário que a tentativa de manter um único beneficiário no plano coletivo após a rescisão do contrato pela empresa violou as cláusulas que exigem um número mínimo de segurados. A empresa estipulante, ao optar por migrar para outra operadora, não pode exigir que a operadora atual mantenha o plano para uma pessoa única, especialmente considerando que a beneficiária, devido à sua idade e condições de saúde, não foi aceita no novo plano. Além disso, o tribunal destacou que a operadora não poderia ser responsabilizada pela dificuldade da beneficiária em ser aceita por outros planos. A decisão de migrar para uma nova operadora foi tomada pela empresa estipulante, e a operadora atual não tem a obrigação de manter o plano apenas para um único beneficiário, o que contraria os princípios dos contratos de saúde coletivos.

A decisão judicial reafirma a necessidade de respeitar os termos contratuais e a lógica econômica dos planos de saúde coletivos. A proteção do equilíbrio financeiro é essencial para garantir que todos os beneficiários tenham acesso a serviços de saúde de qualidade, sem prejudicar a saúde financeira do plano. Com isso, a operadora age dentro da legalidade, assegurando a continuidade dos serviços para todos os seus clientes.