Iniciamos um estudo sobe os modelos de remuneração prospectivos na saúde suplementar, e temos detalhado com certa atenção cada uma das alternativas. Uma delas é o Bundled, baseado na expectativa de custo por episódio clínico, considerando todo o ciclo de cuidado e todos os serviços possíveis. Trata-se de um modelo de remuneração desenvolvido a partir do DRG, sobre o qual já falamos em outro artigo.  Ele utiliza os grupos de diagnósticos desenvolvidos pelo DRG como parâmetro de remuneração. 

Nosso objetivo será analisar as vantagens e os desafios para a aplicação dessa forma de remuneração. No Bundled Payment (ou pagamento empacotado), a operadora faz um pagamento único para todos os prestadores de serviços envolvidos no episódio clínico do paciente. Há um entendimento que, dessa forma, ele favorece uma atenção à saúde mais coordenada e multidisciplinar pelos prestadores de serviços em saúde, melhorando o envolvimento deles com o processo total. Um dos efeitos esperados é limitar procedimentos dispendiosos e desnecessários, melhorando a gestão dos recursos e, consequentemente, o acesso à saúde para os beneficiários.

Um diferencial desse modelo em relação ao DRG é que ele permite “empacotar” como um mesmo episódio clínico as ocorrências de reinternação e atendimento pós-cirúrgico. Por isso, o período do episódio torna-se variável. Pode ser que em certo caso estejam incluídas uma cirurgia e dois meses de recuperação e em outro caso dois meses de preparação do paciente, a cirurgia e quatro meses de pós-operatório.

Uma das aplicações mais frequentes desse modelo é no serviço de maternidade, por ser um atendimento de maior previsibilidade clínica e que possui protocolos definidos. Assim, a operadora define e precifica previamente todas as consultas e exames, desde o pré-natal até os primeiros meses do recém-nascido. O modelo torna possível bonificar a reversão da proporção entre cesarianas e partos normais, por exemplo.

Outra experiência positiva tem sido a artroplastia de joelho, no qual a operadora “empacota” o ato cirúrgico e o pós-operatório, incluindo reabilitação e fisioterapia. A operadora pode definir métricas para o ciclo de recuperação do paciente, verificando a ocorrência de complicações, bem como o retorno gradual às atividades normais.

Não existe, como já dissemos, um modelo perfeito e que seja capaz de resolver todas as complexidades da saúde suplementar. No caso do Bundled, ele não se aplica a todos os casos clínicos e, além disso, exige certo esforço operacional no controle e coleta de dados, que são vitais para o contínuo acompanhamento dos casos. 

O Bundle pode ser classificado também como retrospectivo, quando o provedor do serviço recebe inicialmente como no tradicional modelo fee-for-service (FFS) e, ao final do episódio, as economias geradas ou os custos em excesso são compartilhados.

Ainda tem dúvidas sobre os diferentes modelos de remuneração? Entre em contato conosco.