Um dos temas mais latentes da saúde suplementar ao longo do ano tem sido a discussão sobre diferentes produtos entre os planos de saúde, em especial sobre as modalidades de franquia e coparticipação.

Não é para menos. Debatido há muito pelos diferentes agentes do mercado, o aumento da contratação de outros produtos no setor deve representar ganho de eficiência e ser importante aliado na garantia da sua sustentabilidade – ameaçada pela escalada crescente dos custos com a assistência, pela mudança do perfil demográfico da população nacional, defasado modelo de remuneração e outras particularidades do modelo assistencial vigente.

Além dos pontos mencionados, o acirramento dos debates leva em consideração medida em análise por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e prevista para publicação ainda nesse ano e que visa aperfeiçoar a regulamentação para planos de franquia e coparticipação. Presumidas desde 1998 com a Lei nº 9.656 (Lei dos Planos de Saúde), as duas modalidades ainda carecem de regras específicas para sua maior disseminação em todo o País. Já comentamos aqui sobre a nova resolução normativa (RN) aprovada pela Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS que trará mais clareza, previsibilidade e segurança jurídica ao setor, preenchendo lacunas na legislação atual.

Uma breve contextualização: os planos de franquia anual (HDHP, da sigla em inglês para high deductible health plan) são baseados em modelos aplicados a partir da década de 1990, com experiências de sucesso em diferentes países. A grande vantagem desse tipo de plano é a contraprestação pecuniária (prêmio) inferior aos tradicionais ofertados atualmente. Combinada à mensalidade, o beneficiário dessa modalidade paga determinados valores por exames, consultas, terapias e internações até atingir o valor da franquia anual. A partir desse limite, os gastos passam a ser cobertos pela operadora, podendo ser exclusivo ou em regime de coparticipação (quando o beneficiário paga uma parcela mínima dos gastos).

Importante reforçar que a coparticipação também acontece em planos exclusivos, por meio de mecanismo que estabelece um percentual pago pelo beneficiário ao utilizar os diferentes serviços. Em ambas modalidades, o indivíduo passa a ser colocado no centro dos cuidados com a própria saúde e incentivado a se municiar de informações para que seja parte ativa da tomada de decisão. Isso porque até mesmo procedimentos comprovadamente eficazes na promoção da saúde ficariam isentos do pagamento por parte dele.

Todos ouvimos histórias de pacientes que fazem exames em excesso e não buscam os resultados, por exemplo. Com a aplicação dessas novas modalidades e a participação no pagamento dos serviços, o beneficiário tende a ser mais criterioso e seletivo na escolha dos prestadores, buscando aquele que oferece a melhor qualidade com o custo mais adequado.

Entretanto, um dos entraves para a maior utilização desses produtos na saúde suplementar é justamente a questão regulatória. Isso porque, mesmo com a previsibilidade garantida por lei há 20 anos, ainda não se estabeleceu quais procedimentos de prevenção de doenças e promoção da saúde ficariam isentos da cobrança da franquia anual ou ainda regras específicas para portadores de doenças crônicas, por exemplo. A maior obstrução, contudo, é representada pela Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998. Por meio dela é vedada a criação de planos de franquia em que o beneficiário pague integralmente pelos serviços de saúde:

“Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

VII – estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.”

Curioso, portanto, foram os dados apresentados pela reportagem da Folha de São Paulo no último mês. O periódico mostrou o crescimento da utilização de novos produtos no País. Baseada em dados da ANS, a reportagem indicou que em pouco mais de uma década o número de beneficiários de planos de franquia e coparticipação avançou de 8,3 milhões, em 2007, para 24,7 milhões neste ano. De acordo com esses números, essas modalidades são maioria no percentual total, partindo de 22%, em 2007, para 52% atualmente – a maioria com coparticipação.

O fato é que entre os planos diferentes dos tradicionais, 87% estão na modalidade de coparticipação, enquanto apenas 2% possuem planos exclusivamente com franquia. Os demais 11% apresentam os dois mecanismos.

Se por um lado esses números trazem uma esperança de mudança no perfil do mercado nacional de planos de saúde, por outro traz uma indagação importante. Será que os beneficiários estão percebendo as vantagens desses novos produtos ou as empresas contratantes é que têm enxergado neles uma opção para driblar o constante aumento dos investimentos com seus colaboradores? A título de conhecimento, o benefício saúde representa o segundo maior custo das empresas, atrás apenas dos salários. Projeção da Willis Towers Watson mostra que, em situação hipotética de uma empresa que subsidia 98% dos custos com o benefício, a implantação de franquia anual de R$200, por exemplo, mudaria o custo para 92%; de R$350 cairia para 89% e de R$500, para 86%.

A regulação assertiva, com precisas informações e maior oferta desses planos são fundamentais para superar os atuais desafios. Finalizada no último mês, a consulta pública por parte do órgão regulador visou obter informações, sugestões e críticas a fim de criar subsídios para a adequação da Resolução Normativa que trata de mecanismos financeiros de regulação para coparticipação e franquia.

Mesmo com 20 anos de morosidade, é bom observar que, finalmente, a ANS se movimenta para aperfeiçoar a regulação atual sobre essas modalidades, já que configuram uma alternativa viável para contornar o crescente avanço dos custos em todo o País e garantir a sustentabilidade do setor.

Nosso escritório continuará acompanhado e fomentando as discussões sobre esse tema tão caro ao segmento, estando apto para oferecer subsídios para os diferentes interessados. Converse conosco.