ANS reconhece que a realização de procedimento no SUS, por si só, não implica em infração

No caso em apreço, a OPS havia sido autuada em razão do relato do beneficiário, na NIP, informando que após solicitar cobertura assistencial ao seu plano de saúde, em razão de demora da operadora, teria sido necessária a realização de procedimento no SUS.

No entanto, em sua defesa administrativa, a OPS comprovou a garantia de cobertura assistencial nos prazos regulamentares, assim que o beneficiário enviou o relatório médico necessário à verificação do preenchimento das Diretrizes de Utilização do procedimento médico pretendido. Nesse sentido, demonstrou que foi uma livre opção do beneficiário a realização do procedimento no SUS.

A autarquia entendeu pela anulação do Auto de Infração, reconhecendo que independente da realização do procedimento no SUS, o que se almeja no processo sancionador é a verificação da oferta, pela OPS, de garantia de cobertura assistencial de modo a atender a regulamentação, nos limites temporais e obrigacionais, e não efetivamente a consecução do ato, haja vista que este independente da vontade do plano de saúde e sim da conveniência do beneficiário.

Assim, conclui o decisum que o relato do beneficiário quanto à realização do procedimento no SUS é indício suficiente à instauração do processo sancionador, mas, isoladamente, não é capaz de manter a autuação com aplicação de sanção, sobretudo quando constatada a oferta de rede, eis que em havendo dúvidas, deve-se decidir em favor da OPS.

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