A recente decisão judicial trouxe à tona a relevância da análise técnica na concessão de tratamentos médicos por operadoras de planos de saúde. O caso envolveu a negativa de custeio de um medicamento para o tratamento de adenocarcinoma de próstata, por parte da operadora de plano de saúde, e culminou na improcedência do pedido de cobertura.
A decisão fundamentou-se na análise técnica realizada pelo órgão Natjus, do E. TJ-SP, que emitiu nota desfavorável à utilização do medicamento, destacando a falta de evidências comparativas que respaldassem sua eficácia em relação a outras opções disponíveis. Além disso, a resposta negativa à alegação de urgência, conforme definição de urgência e emergência do CFM, reforçou a posição técnica contrária ao custeio do tratamento em questão.
A aplicação da Lei 9.656/98, que estabelece as diretrizes para os planos e seguros privados de assistência à saúde, foi outro ponto relevante na decisão. O medicamento solicitado, por não constar no rol da ANS e ser considerado tratamento experimental, foi excluído da cobertura contratual, respaldando a negativa da operadora de plano de saúde.
Diante disso, a sentença demonstra a importância da análise técnica e do embasamento legal na tomada de decisões judiciais envolvendo o custeio de tratamentos médicos por operadoras de planos de saúde. A observância das normativas vigentes e a avaliação criteriosa das evidências científicas são essenciais para garantir a segurança e a adequação dos procedimentos médicos cobertos, preservando, assim, o equilíbrio e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.