Recente decisão proferida pelo TJ/SP em um caso que envolveu a solicitação de cobertura do medicamento Semaglutida (Ozempic) destaca questões cruciais sobre a responsabilidade das operadoras de planos de saúde. A sentença, que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento, reflete a complexidade das relações entre beneficiários e operadoras, evidenciando a necessidade de uma interpretação rigorosa das normas que regem a assistência médica. Nesse contexto, a decisão reafirma a importância de respeitar os limites contratuais e legais que definem a cobertura de medicamentos e tratamentos.

Um dos principais fundamentos da decisão foi a análise dos limites da cobertura contratual. O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não é uma obrigação da operadora, exceto em situações específicas. Essa exclusão foi um fator decisivo para a negativa do pedido, uma vez que o medicamento em questão não se enquadrava nas condições que justificariam sua cobertura. Além disso, o juiz destacou que, apesar da prescrição médica, não se tratava de um caso de urgência ou emergência, conforme os critérios estabelecidos pela legislação. A falta de evidências que comprovassem a urgência do tratamento foi um elemento crucial na decisão, reforçando a ideia de que a operadora agiu dentro dos limites de sua obrigação contratual.

A sentença também abordou a inexistência de ilicitude e dano moral, concluindo que a negativa de cobertura estava em conformidade com as normas contratuais.

Dessa forma, a decisão reforça a importância de manter um equilíbrio nas relações entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, assegurando que os contratos sejam respeitados em conformidade com a legislação vigente. A decisão, portanto, serve como um marco na delimitação das responsabilidades das operadoras, evidenciando a necessidade de uma interpretação criteriosa e equilibrada das normas que regulam o setor.