No próximo mês, é celebrado 20 anos da promulgação da Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Importante marco para a regulação do setor de saúde suplementar no país, a Lei buscou ampliar a segurança jurídica entre contratados e contratantes de serviços em saúde.

O desenvolvimento desse segmento no País se originou nos anos 1950, com empresas assumindo a gestão da saúde de seus funcionários e incentivando médicos a criarem cooperativas e as primeiras empresas de medicina de grupo. Cria-se também as chamadas autogestões – em que grandes empresas implementam planos exclusivos mediante o credenciamento de médicos, hospitais, demais profissionais e serviços de saúde para a prestação da assistência aos seus colaboradores; e por fim, o modelo de seguro saúde, semelhante ao modelo empregado no mercado de seguro para outras áreas.

Se para esta última modalidade de assistência havia o Decreto-Lei 73 de 1966 – que regula o setor de seguros – as demais ainda eram carentes de legislação específica e, portanto, a latente necessidade gerou ampla discussão em toda a cadeia e culminou com a Lei nº 9.656/98. Foi a partir dela que se viu a necessidade de criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor em janeiro do ano 2000.

Ao longo desses quase 20 anos, a regulação do setor de saúde suplementar sempre rendeu discussões acaloradas, análises e opiniões divergentes. No entanto, pode-se dizer que há um consenso: duas décadas de mudanças sociais e econômicas não só no Brasil, mas em todo o sistema de saúde mundial, deixaram clara a necessidade urgente de revisão e atualização do margo legislatório atual. 

Não é exagero falar em “urgência”. Como sabemos, a célere mudança na medicina empurra todas as complexas relações em saúde para novos patamares, desde o trato com o paciente e o uso de novas tecnologias até as relações comerciais entre os agentes da cadeia e, consequentemente, as travas apresentadas pela incerteza imposta por uma regulação defasada.

A teoria geral da economia mostra que a concorrência entre os agentes do mercado garante o melhor resultado para toda a sociedade. Possíveis falhas em qualquer segmento devem ser assumidas e atenuadas pela boa regulação. Contudo, o setor de saúde suplementar apresenta conhecidas falhas de mercado, como o risco moral e a seleção adversa. Esses dois fenômenos são característicos da presença de uma lacuna ainda maior, a informação assimétrica.

Grosso modo, a assimetria de informação ocorre quando uma das partes tem mais informações do que as demais. Assim sendo, o maior conhecimento de um fato relevante pode ser decisivo em uma negociação, por exemplo. No setor de saúde, o excesso de intervencionismo da regulação atual potencializa os riscos que podem envolver as relações entre provedores de saúde e pacientes, provedores de saúde e operadoras e entre consumidores e operadoras.

Na saúde suplementar, a seleção adversa ocorre porque as operadoras não conhecem perfeitamente a saúde de cada indivíduo antes da adesão. Desse modo, a contraprestação pecuniária é calculada com base em uma média dos indivíduos saudáveis e daqueles com uma maior utilização dos serviços. 

Já o risco moral advém do fato de que que o beneficiário ignora o fato de suas ações no sistema de mutualismo. Se um grande grupo de indivíduos for menos cuidados com a utilização dos serviços, a média do prêmio certamente irá aumentar. Os excessos de cada um exercem um vetor negativo sobre todos.

É inegável que nesse ínterim, o setor passou por amplo processo de estruturação e consolidação, levando os órgãos responsáveis a um movimento de adequação com criação de normas, medidas e demais instrumentos necessários. Todavia, é notável que a regulação falhou em reduzir os problemas decorrentes da assimetria da informação, tornando-a, ao longo dos anos, ainda mais acentuada com diferentes intervenções. 

Continuaremos apresentando as especificidades do setor de saúde suplementar em artigos futuros. Entre em contato conosco em caso de dúvidas.