Em recente decisão, a Agência Reguladora entendeu pela anulação do auto de infração lavrado em virtude de suposta negativa de cobertura indevida ao procedimento SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR, após alegaçãpo da OPS de não havia sido demonstrado o cumprimento da DUT pela Beneficiária.

O processo administrativo em comento teve origem na reclamação apresentada pela Beneficiária que não concordava com a negativa de reembolso, por livre escolha, do exame.

Em sua defesa administrativa, a Operadora demonstrou que, apesar das inúmeras solicitações realizadas, a Beneficiária não teria encaminhado o relatório médico, documento necessário para o enquadramento na DUT. 

Na decisão, a Autarquia reconheceu que, diante da insuficiência dos documentos apresentados, não obstante terem sido solicitados também pela ANS, não era possível afirmar que o quadro de saúde da beneficiária se enquadrava na diretriz de utilização estabelecida pelo item nº 126 do Anexo II da Resolução Normativa nº 428/2017, razão pela qual não estava configurada a prática de infração administrativa pela Operadora.

Trata-se, pois, de relevante precedente para o mercado da saúde suplementar, pois reconhece a necessidade de o Beneficiário comprovar as suas alegações no âmbito do processo administrativo, bem como coíbe a utilização indiscriminada do plano de saúde sem os devidos enquadramentos técnicos e legais, e prestigia a sustentabilidade do setor.